4. Η αίτηση περιέχει:
α) Πλήρη στοιχεία του αιτούντος (ονοματεπώνυμο, πατρώνυμο, ημερομηνία γέννησης, διεύθυνση οικίας και εργασίας, Αριθμό Φορολογικού Μητρώου, Αριθμό Μητρώου Κοινωνικής Ασφάλισης, Κωδικούς Αριθμούς Δραστηριότητας, αν είναι επιτηδευματίας, τηλέφωνο, διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου).
β) Στοιχεία του συζύγου και των εξαρτώμενων μελών του.
γ) Εισοδήματα του αιτούντος, του συζύγου του και των εξαρτώμενων μελών του από οποιαδήποτε πηγή και αιτία.
δ) Κατάλογο των πιστωτών, με ληξιπρόθεσμες ή μη απαιτήσεις, για τις οποίες έχει εγγραφεί υποθήκη ή προσημείωση υποθήκης στην κύρια κατοικία, το οφειλόμενο ποσό ανά πιστωτή, την ημερομηνία, αναφορικά με την οποία προσδιορίζεται το ύψος της κάθε οφειλής, και τους συνοφειλέτες που ευθύνονται έναντι κάθε πιστωτή.
ε) Κατάλογο των περιουσιακών στοιχείων των περιπτώσεων ε΄ και στ΄ της παραγράφου 1 του άρθρου 68, στην Ελλάδα και στην αλλοδαπή.
στ) Πλήρη περιγραφή των βαρών και λοιπών εξασφαλίσεων (είδος βάρους ή εξασφάλισης, πιστωτής, ασφαλιζόμενο ποσό, σειρά, δημόσιο βιβλίο), που είναι εγγεγραμμένα στην κύρια κατοικία του αιτούντος.
ζ) Κατάλογο των πιστωτών με οφειλές ανεπίδεκτες ρύθμισης κατά τις παραγράφους 2 έως 6 του άρθρου 68, έκαστος των οποίων έχει απαίτηση ανώτερη των 2.000 ευρώ.
η) Δήλωση του αιτούντος, ότι: αα) δεν εκδόθηκε οριστική απόφαση, που απέρριψε αίτησή του κατά το άρθρο 4 του ν.
3869/2010 (Α΄ 130) λόγω δόλιας περιέλευσής του σε αδυναμία πληρωμής ή λόγω ύπαρξης επαρκούς περιουσίας ή που εξαίρεσε την κύρια κατοικία του από τη ρευστοποίηση κατά την παράγραφο 2 του άρθρου 9 του ν.
3869/2010, ββ) οι οφειλές, των οποίων ζητεί τη ρύθμιση, δεν έχουν ρυθμιστεί σύμφωνα με τα άρθρα 99 επ. του ν.
3588/2007 (Α΄ 153), τα άρθρα 61 έως 67 του ν.
4307/2014 (Α΄ 246) ή τον ν.
4469/2017 (Α΄ 62), ούτε υπάρχει εκκρεμής αίτηση ρύθμισής τους κατά τις διατάξεις αυτές, γγ) εφόσον έχει συμπράξει πληρεξούσιος δικηγόρος κατά τη σύνταξη της αίτησης, αναφορά του ονόματος και του μητρώου του πληρεξούσιου δικηγόρου, χωρίς να είναι αναγκαίο αυτός να προσυπογράφει την αίτηση.
θ) Εφόσον επιθυμεί να συμβληθεί εγγυητής, πλήρη στοιχεία του προτεινόμενου ως εγγυητή (ονοματεπώνυμο και πατρώνυμο και αριθμό φορολογικού μητρώου). Η διάταξη του προηγούμενου εδαφίου εφαρμόζεται και σε περίπτωση δήλωσης συγκυρίων.